اهمیت بررسی آلفافیتوپروتئین در سه ماهه دوم بارداری

 

مقدمه

AFP

آلفا فیتو پروتئین (AFP) پروتئین اصلی است که در دوران جنینی توسط کیسه زرده و کبد جنین تولید شده و در مایع آمنیوتیک ترشح می شود. در انتهای سه ماهه اول، تقریبا تمام AFP از کبد جنین تولید می شود. این ماده سپس از طریق جفت وارد گردش خون مادر می گردد.

در سه ماهه دوم برای غربالگری اختلالات طناب عصبی، از اندازه گیری مارکر AFP استفاده می شود. این ماده علاوه بر کیسه زرده و کبد به مقدار کم توسط دستگاه گوارش جنین نیز تولید می شود. بالاترین سطح سرمی AFP در جنین بین هفته های ۱۱ تا ۱۳ تشکیل می شود.

این پروتئین از سد خونی-جفتی عبور کرده و وارد گردش خون مادر می شود. مقدار خیلی کمی هم وارد حفره آمنیوتیک می شود. سطح آن در خون مادر تا هفته ۲۶ الی ۳۲ در حال افزایش بوده و تا ۲۵۰ نانوگرم در لیتر می رسد.

 

جنین مبتلابه نقص لوله عصبی باز، باعث نشر مستقیم AFP به فضای آمنیوتیک شده و غلظت آن در مایع آمنیون افزایش می یابد؛ همینطور در خون مادر سطح آن افزایش می یابد. تست های غربالگری سه ماهه دوم حساسیت بالایی برای تشخیص این اختلالات دارند.

 

ساختار مولکولی AFP

آلفا فیتو پروتئین، ساختمان گلیکوپروتئینی دارد و از ۵۹۱ اسید آمینه تشکیل شده است. به سه فرم مونومری، دایمری و تریمری در خون وجود دارد. AFP بطور معمول در خون مردان سالم و زنان غیرباردار یافت نمی شود یا بسیار اندک است. در بیماری هایی مانند سرطان کبد و تومورهای ژرم سل، میزان آن بطور قابل توجهی افزایش می یابد. این پروتئین در خانم های باردار، جهت غربالگری سلامت جنین اندازه گیری می شود که بهترین زمان انجام آن بین هفته های ۱۶ تا ۱۸ بارداری است، ولی از هفته ۱۵ تا ۲۰ بارداری هم قابل انجام است.

 

تغییرات AFP در خون مادر

در موارد زیر تغییرات بارز الفا فیتو پروتئین مشاهده میشود:

الف- باز ماندن لوله عصبی (اسپاینا بیفیدا)

ب- سندروم داون

ج- اختلالات دیواره شکم

د- دوقلوزائی (میزان این پروتئین افزایش می یابد زیرا به جای یک جنین، دو جنین، آلفا فیتو پروتئین تولید می کنند.)

در مواردی مثبت کاذب وجود دارد که جهت تایید باید اقدامات تکمیلی مانند سونوگرافی، آمنیوسنتز و… انجام شود.

 نقایص لوله عصبی

نقایص لوله عصبی

Nural Tube Defect) NTD) نقایص لوله عصبی به دو دسته تقسیم می شود:

نقایص لوله عصبی باز: نقص اولیه در نورولاسیون که موجب بی حفاظ ماندن بافت عصبی و تراوش مایع مغزی نخاعی می شود.

نقایص لوله عصبی بسته: متمرکز و محدود به ستون فقرات است که نتیجه نقص در نورولاسیون ثانویه است.

بافت عصبی بی حفاظ نیست و نقص ایجاد شده با لایه مخاطی بطور کامل پوشیده شده که پوشش پوستی همگون را ایجاد می کند.

شیوع نقص لوله عصبی در بارداری

ریسک خطر وقوع نقایص لوله عصبی برای والدینی که یکبار سابقه تولد نوزاد با نقص لوله عصبی داشته اند در حدود ۵ درصد و در دوقلوهای مونوزیگوت ۲۰ درصد است. البته این نقایص در جمعیت هایی که شیوع در آنها بالاتر است بیشتر تکرار می شود.

یکی از نقایص لوله عصبی که نوزادان اغلب بعد از ابتلا به آن زنده می مانند، میلومننگوسل است.

 

 

 

 

 

 

افزایش آلفا فیتوپروتئین در بارداری

الفا فیتو پروتئین در موارد زیر افزایش می یابد:

1- اختلالات طناب عصبی (NTD)

لوله عصبی، قسمتی از جنین است که به مغز و طناب نخاعی، عقب جمجمه و قسمت های عقبی مهره ها تبدیل می شود. اگر تکامل جنین به طور طبیعی انجام نشود، ممکن است کودک با نواقص در بخشهای مذکور به دنیا بیاید.

دستگاه عصبی مرکزی جنین مانند صفحه مسطحی از سلول ها آغاز می شود که در حین کامل شدن، به درون یک لوله وارد می شود و جلو لوله که در حدود روز ۲۳ام از حیات جنین بسته میشود، به مغز تبدیل شده و انتهای دیگر لوله که در حدود روز ۲۸ام از حیات بسته می شود، به انتهای پایینی نخاع تبدیل می شود. در صورتی که به هر دلیلی هریک از این دو انتها بسته نشود، نقص در لوله عصبی رخ می دهد.

الف – اختلال طناب عصبی باز: (Open neural tube cletects) نوع شایع که در آن مغز و طناب نخاعی از طریق شکافی در جمجمه و یا مهره ها در معرض محیط بیرون قرار میگیرد که مهمترین آنها اسپاینا بایفیدای باز (Open spina bifida) یا حفره ای در ستون فقرات، میلومننگوسل myclopmening))، آنانسفالی (فقدان جمجمه) آنسفالوسل (حفره ای در جمجمه) است که با افزایش آلفا فیتو پروتئین تشخیص داده می شود. قدرت تشخیص AFP برای اسپاینا بافیدای باز، ۹۰ درصد و برای آنانسفالی قدرت تشخیص ۹۸ درصد دارد.

ب- اختلالات طناب عصبی بسته: که موارد نادر بوده که در آن نقص های نخاعی توسط یک لایه بودیت، پوشانده شده و مثال های آن شامل: لیپو میلو مننگوسل (Lipo myelomeningocele) لیپومننگوسل (Lipo meningocele) و اختلالات نورولوژیک ناشی از دفرمیتی طناب نخاعی که با اندازه گیری AFP تشخیص داده نمی شود.

 2- اختلالات دیواره شکمی (Ventral or abdominal wall defects)

مانند گاستروشیزی (gastroschisis)، نوعی فتق دیواره شکمی همراه با افزایش شدید AFP که بعد از تولد قابل درمان است، آمفالوسل (omphalocele) که اختلالات مادرزادی کلیه، آترزی مری و هر وضعیتی که باعث دیسترس (آزردن) مانند تهدید به سقط و مرگ جنینی شود.

 3- تراتوما (Teratoma) تومورهایی با منشأ سلول های زایا

 4 – سیستیک هایگروما (Cystic hygroma) اختلالات چند کانونی غدد لنفاوی

در اوایل بارداری با انجام تست های غربالگری با احتمال ۸۵ تا ۹۰ درصد نقص لوله عصبی مشخص می شود. هرچند علل نواقص لوله عصبی نامشخص است. اما معلوم شده که اگر زن به مدت یک ماه قبل از بارداری و نیز یک بار در روز مقدار کمی اسید فولیک مصرف نماید احتمال ابتلای فرزندش به نواقص لوله عصبی کاهش می یابد. در صورت وجود سابقه خانوادگی نقایص لوله عصبی و استفاده از قرص های ضد تشنج ، ابتلا به دیابت و یا چاقی مادر، مشاوره قبل از بارداری توصیه می شود.

پیامدهای نامطلوب بارداری که در پی افزایش AFP رخ می دهد:

پارگی زودرس کیسه آب

زایمان زودهنگام

تولد با وزن کم

پره اکلامپسی

رشد داخل رحمی

دکولمان جفت

مرده زایی

جسم خارجی داخل رحمی

کاهش مایع آمنیون

خونریزی وسیع هنگام زایمان

نارس بودن

اتیولوژی افزایش آلفافیتوپروتئین

NTD

وجود هرگونه اختلال در عملکرد و یا ساختار جفت با ایجاد نقص در سد جفتی –خونی ، سبب افزایش انتقال AFP  از جنین به خون مادر شده در نتیجه سطح AFP در خون مارد افزایش می یابد.

بدین ترتیب به اهمیت نقش آلفا فیتوپروتئین در تشخیص نقایص لوله عصبی در سه ماهه دوم بارداری پی میبریم.

امروزه مشخص گردیده که NTD در جنس مونث بیشتر از مذکر اتفاق می افتد و اینکه در برخی از گروه های نژادی بیشتر روی می دهد. متولدین ازدواج فامیلی بیشتر دچار این نقص می شوند و نشان دهنده ی زمینه های ژنتیکی در بروز این نقص است.

ضمنا ناهنجاری های کروموزومی مثل تریزومی 13،18 و 21 با NTD ارتباط دارند.

نقایص لوله عصبی باز در بدو تولد به سهولت قابل دیدن است و اکثرا در دوران بارداری قابل تشخیص است ولی نقایص لوله عصبی بسته ممکن است سال ها بعد تولد تشخیص داده نشود، بخصوص اگر هیچ نشانه یا اثری روی پوست وجود نداشته باشد.

نشریه پیام آزمایشگاه شماره 108

برگرفته از مقاله

دکتر محمد ابراهیم ابراهیم زاده، متخصص علوم آزمایشگاهی، استادیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز