عفونت ادراری

 

برگرفته از مقاله:

معین حمیدی حصاری ، کارشناس ارشد میکروبیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی بجنورد

میعاد بنی طرفی، دانشجوی کارشناسی ارشد بیوتکنولوژی میکروبی، آزمایشگاه دکتر قزل ہاش

عفونت ادراری و مقاومت آنتی بیوتیکی

مقدمه:

عفونت دستگاه ادراری (Urinary Tract Infection) یکی از شایع ترین عفونت های باکتریایی می باشد که به عنوان دومین عامل عفونت در بدن انسان شناخته شده است. در طی ۱۰ سال گذشته، میزان ابتلا به عفونت ادراری ۱۸ درصد افزایش داشته است. عدم تشخیص و درمان به موقع این نوع از عفونت می تواند عوارض شدیدی هم چون اختلالات دستگاه ادراری، فشار خون، اختلالات کلیوی، اورمی و در زنان حامله زایمان زودرس و حتی سقط جنین را موجب شود. میزان عفونت ادراری در کشورهای در حال توسعه حداقل ۲۵۰ میلیون نفر در سال تخمین زده شده است.

در ابتلا به عفونت های مجرای ادراری، زنان نسبت به مردان مستعد تر هستند. عوامل متعدد بیماری زا و عادات رفتاری مختلفی در ایجاد عفونت های مجاری ادراری دخالت دارند. شیوع این عفونت بر اساس سن و جنس، متفاوت و به طور واضحی به دلایل تفاوت های آناتومیکی، در زنان بیشتر از مردان است. عامل این عفونت در اغلب موارد باکتری ها به خصوص باکتری های گرم منفی مانند اشریشیاکلی (E.coli) است. اشریشیاکلی از خانواده انتروباکتریاسه، حداقل در ۸۰ درصد موارد عامل بیماری است. سایر باکتری های گرم منفی عبارتند از: کلبسیلا پروتئوس، پسودوموناس سراشیا و آنتروباکترها که درصد کمی از عفونت های ادراری را ایجاد می کنند. به این صورت که بعد از عوامل ذکر شده، کوکسی های گرم مثبت عمدتا شامل استافیلوکوک های کواگولاز منفی و انتروکوک ها در رتبه دوم قرار می گیرند.

انواع عفونت های دستگاه ادرای:

اورتریت باکتریوری بدون علامت، سیستیت (عفونت مثانه)، سندرم اورترال حاد، پیلونفریت.

– در آمریکا عفونت مجاری ادراری پس از عفونت مجاری تنفسی فوقانی در مقام دوم قرار داشته و سالیانه بیش از ۸ میلیون نفر به مراکز درمانی می کشاند.

– بیشترین عامل اتیولوژیک عفونت دستگاه ادراری اشریشیاکلی می باشد که می تواند به دلیل توانایی بیشتر این باکتری در اتصال به سلول های مجاری ادراری، مقاومت بیشتر در برابر خاصیت ضد باکتری سرم انسان، تولید همولیزین وافزایش تولید آنتی ژن کپسول باشد.

– فلور نرمال مجرای ادراری شامل :

Viridans and non-hemolytic, Coagulase-negative staphylococci, Anaerobic cocci, Anaerobic gram-negative bacilli, streptococci, Lactobacilli, commensal Mycoplasma spp, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp

و… می باشد.

– بر اساس آمار سازمان های جهانی، سالانه ۲۹-۱۷ میلیارد دلار صرف هزینه درمان عفونت های بیمارستانی می شود که از این مبلغ %۳۹ مربوط به هزینه های ایجاد شده ناشی از عفونت های ادراری می شود.

در سال های اخیر، مصرف غیر منطقی و بی رویه آنتی بیوتیک های رایج باعث افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی در میان پاتوژن های ادراری در تمام دنیا گردیده و درمان آن ها را با مشکلات بسیاری مواجه کرده است.

در بیشتر عفونت های ادراری لازم است پزشک قبل از شناخت قطعی عامل عفونت و حساسیت آنتی بیوتیکی آن، درمان را آغاز نماید. در این صورت پزشک بایستی اطلاعات کافی در زمینه عامل احتمالی عفونت و حساسیت آنتی بیوتیکی آن داشته باشد تا قادر به تجویز داروی مناسب باشد.

 

مقاومت به آنتی بیوتیک ها:

 

مقاومت آنتی بیوتیکی

با توجه به افزایش مقاومت دارویی در بین میکروارگانیسم ها، آنتی بیوتیک هایی که زمانی موثر بودند، در حال حاضر تاثیر بسیار کمی بر باکتری های مولد عفونت ادراری دارند که این امر به علت ویژگی های ژنتیک باکتری، افزایش جمعیت، مسافرت و مصرف غیر استاندارد آنتی بیوتیکی است. استفاده ی نادرست از آنتی بیوتیک ها در درمان بیماری ها موجب انباشته شدن ژن های مقاومتی و همچنین راه های جدید مقابله با آنتی بیوتیک توسط میکروارگانیسم ها گردید.

توصیه ی سازمان بیماری های عفونی آمریکا برای درمان تجربی عفونت های ادراری، سولفامتاکسازول – تری متوپریم می باشد، مگر در مواردی که میزان مقاومت در عامل ایجاد کننده عفونت اشریشیاکلی اکتسابی از جامعه بیشتر ٪۲۰-۱۰ شود که در این شرایط بایستی از فلوروکینولون ها استفاده نمود.

در بررسی مقاومت آنتی بیوتیکی و حساسیت داروها در عفونت ادراری از چند روش از جمله:

Kirby – Bauer انتشار از دیسک، E – Test ، میکرودایلوشن، ماکرودایلوشن و … استفاده می شود

که با توجه به دقت و کاربرد هر روش مورد استفاده قرار می گیرد.

آنتی بیوتیک ها ابزارهای قدرتمندی برای بشر هستند که استفاده از آن ها، پزشکی مدرن را توسعه داده است. این ترکیبات عمدتا از میکرو ارگانیسم ها به دست می آیند.

اما نکته قابل توجه این است که میکروارگانیسم ها راه مقابله با آنتی بیوتیک ها را به خوبی می دانند. آن ها بسیاری از ژن های مقاومت به آنتی بیوتیک را طی سالیان دراز با خود به همراه داشته اند.

براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، نسبت بالایی از باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک که سبب عفونت های شایعی مانند عفونت های دستگاه ادراری، ذات الریه و عفونت های خون می شوند، وجود دارند.

نا کار آمد بودن دارو نسبت به عفونت به معنای افزایش نرخ ناتوانی و مرگ و تحمیل هزینه های هنگفت در حوزه بهداشت است.

در سال 1۹۴۴ آنتی بیوتیک پنی سیلین مورد استفاده گسترده در درمان عفونت های باکتریال قرار گرفت. اما دیری نپایید (در حدود 3 سال بعد) که باکتری ها خود را به سیستم های دفاعی مختلفی در برابر آنتی بیوتیک ها مجهز کردند و در برابر آنها مقاوم شدند به گونه ای که اولین مقاومت آنتی بیوتیکی در سال 1947 گزارش شد.

روش های اثر آنتی بیوتیک ها بر باکتری: جلوگیری از ساخت دیواره سلولی باکتری

 ((β-lactams – carbapenems – penicillin – cephalosporin،  جلوگیری از سنتز پروتئین و نوکلئیک اسید

مکانیسم های مقاومت باکتری ها:

 ۱) جلوگیری از نفوذ آنتی بیوتیک ۲) غیرفعال سازی و دست کاری آنتی بیوتیک  ۳) دست کاری هدف آنتی بیوتیک   ۴) بیوفیلم، جلوگیری از نفوذ آنتی بیوتیک و غیره.

برای درمان عفونت های استافیلوکوکی آنتی بیوتیک های متعددی در دسترس است.

saprophyticus کماکان به بسیاری از آنتی بیوتیک های -Lactamβ نظیر پنی سیلین حساس بوده ولی در حال حاضر مقاومت به آن افزایش یافته است.

یک دوره کوتاه و با دوزهای بالا پنی سیلین ها و در صورت آلرژی به پنی سیلین استفاده از سفالوسپورین ها یا کوتریموکسازول برای درمان عفونت ادراری ناشی از از این میکروارگانیسم کافی است. اما درمان عفونت های ناشی از S. epidermis و S. aureus به لحاظ وجود مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک های مختلف چه در عفونت های بیمارستانی و چه برخاسته از جامعه مشکل است.

در شرایطی که در عفونت های خاص بیمارستانی شک بر این میکروارگانیسم ها و مقاومت آن ها وجود داشته باشد، ونکومایسین معمولا به رژیم آنتی بیوتیک اولیه افزوده می شود. در سال های گذشته حساسیت این میکروارگانیسم ها به کینولون موجب استفاده از این آنتی بیوتیک ها در درمان آن ها شده بود ولی متاسفانه مقاومت به کینولون ها نیز رو به افزایش است.

مقاومت روز افزون به آنتی بیوتیک ها موجب مشکل شدن درمان بیمار می شود. بیش از ۵۰ درصد اشریشیا کلی ها، به آموکسی سیلین و آمپی سیلین مقاومند.(۲۲و۲۳) مقاومت به کوتریموکسازول و سفالوسپورین ها نیز رو به افزایش می باشد.(۲۴و۲۵) برای مثال سیپروفلوکساسین از دسته فلوروکینولون در گزارش های متعدد از ایران و کشور های مختلف از سال ۲۰۱۵ در ایران و عمان مقاومت (٪۶۰) و در سال ۲۰۱۶ از سوئیس (۶۲۵) و عراق (٪۱۰۰) گزارش شده است که نشان دهنده افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی می باشد.

 در بررسی مقالات متعدد به طور مثال آنتی بیوتیک آموکسی سیلین و آمپی سیلین، جزء مقاوم ترین داروها شناخته شده که کارایی لازم و تاثیر زیادی را بر روی باکتری های مولد عفونت ادراری ندارد.

نتیجه گیری:

بنابراین تشخیص به موقع این بیماری باکتریایی و درمان صحیح و به موقع در پیش آگهی آن سهم قابل توجهی دارد. از آنجا که مقاومت و حساسیت به آنتی بیوتیک ها با فاکتور های زمان و مکان تغییر می کند، تشخیص و درمان به موقع عفونت های ادراری به ویژه در موارد درگیری قسمت های بالایی سیستم ادراری ضروری می باشد، زیرا به تاخیر افتادن درمان ، باعث آسیب غیرقابل برگشت به بافت کلیه و بروز عوارضی نظیر پیلونفروز، آبسه کلیه یا پیلونفریت مزمن می شود که گاهی می تواند زمینه ساز نارسایی مزمن کلیه هم باشد. به دلیل عدم وجود آگاهی از مصرف درست آنتی بیوتیک ها در سطح جامعه ، اغلب کشت های ادرار بیماران مراجعه کننده، به دلیل خود درمانی های قبلی، منفی گزارش میشوند.

 

منبع: نشریه پیام آزمایشگاه شماره110