عفونت های قارچی در بیماران کروناعفونت قارچی و کرونا

بیماری کووید 19 یک بیماری همـه گیـر در جهـان است که از مارس 2020 مورد توجه جهانی قرار گرفته و با توجه به شیوع بالای این بیماری و گسترش سریع آن، شناسایی تظاهرات مختلف اهمیت فراوانی دارد. در این مطلب  به مقالاتی  درباره ی بررسی عفونت های قارچی همراه با بیماری کووید 19 می پردازیم.

ویروس کرونا ناشی از سندروم تنفسی حاد کرونا ویروس 2 (2-SARS-CoV) بوده که به سرعت به سراسر جهان گسترش یافته و باعث مرگ حدود یک میلیون نفر در جهان شده است.

 

مانند (SARS-CoV) و کرونا ویروس سندرم تنفسی خاورمیانه (CoV-MERS) و (SARS-CoV-2) مسئول عفونت تنفسی تحتانی است و می تواند باعث سندرم های حاد تنفسی تحتانی (ARDS) شود.  این ویروس با سرکوب سیستم ایمنی و تخریب سلول های سلول های +T CD4  و+ T CD8 باعث آسیب به سلول ها می شود.

علائم بیماری کووید-19 مشابه سرماخوردگی است و عمدتا بیماری زایی این ویروس ،دستگاه  تنفس را درگیر می کند. و اختلالات تنفسی ، آبریزش بینی ، سرفه خشک ، سر گیجه ، گلودرد و تب که ممکن است با سر درد ، درد در افراد با نقص دستگاه ایمنی همراه باشد.

عفونت های ثانویه به دنبال بیماری کرونا

در بررسی های انجام شده، بیماران 19-COVID با بالاترین خطر ابتلا به عفونت های قارچی فرصت طلب مواجه هستند؛ به ویژه در بیماران مسن مبتلا به سندرم های حاد تنفسی تحتانی (ARDS)  و بستری در بخش های مراقبت ویژه (ICU)، که آنتی بیوتیک های وسیع الطیف سرکوب کننده سیستم ایمنی را دریافت کرده اند.

بیماران بستری در بخش های (ICU) به ویژه بیمارانی که مدت طولانی‌تری بستری هستند، چون بیشتر در معرض عفونت های قارچی مشترک بوده اند، نیاز به سیستم تهویه هوای مناسبی دارند. با توجه به این هدف، برخی نگرانی ها در مورد بیماران آلوده به SARS- CoV-2 وجود دارد.

از جمله عوامل مختلف منجر به مرگ و میر در بیماران 19-COVID، عفونت های فرصت طلب باکتریایی یا قارچی هستند که منجر به وخیم تر شدن وضعیت بیماران شده و منجر به ARDS میشوند.

بیماران مبتلا به 19-COVID در موارد شدید بیماری به عفونت های قارچی شدید مبتلا میشوند و مستعد بیماری های آسپرژیلوز ریوی، کاندیدیازیس دهانی یا پنومونی پنوموسیستیس می باشند.

آسپرژیلوزیس

بررسی بیماری های قارچی در بیماران کووید 19

  • محققان در چین بر روی 99 بیمار مبتلا به 19-COVID کشت قارچ انجام دادند که در پنج مورد از آن ها عفونت قارچی یافت شد؛ از جمله یک مورد Aspergillus flavus ، یک مورد Candida glabrata و سه مورد albicans بودند.

همچنین بر روی 52 بیمار کشت و بررسی انجام دادند که در آن سه مورد (8.5%) عفونت قارچی یافت شد، از جمله A.fumigatus ،A.flavus و C.albicans عفونت قارچی بودند .

  • یک مطالعه در آلمان نشان داد که آسپرژیلوز ریوی تهاجمی (IPA) مرتبط با 19-COVID در پنج بیمار (3/26 درصد) از 19 بیمار بستری با ARDS متوسط تا شدید یافت شده است .
  • در هلند 31 بیمار ی که در ICU بستری بودند از این تعداد پنج نفر fumigatus شناسایی شدند.
  • یک خانم 64 ساله ی دیابتیک، 4روز پس از شـروع تب 40 درجه و ضعف شدید، دچار راش اریتماتوز در ناحیه ی انته کوبیال دو طرف با گسترش به ناحیه ی تنه و زیر بغل میشود و به تدریج سرفه نیز به علائـم بیمـار اضافه میشود. علائم پوستی بیمـار پـس از گذشـت 5روز و تب و علائم تنفسی در عرض 18روز بهبود پیدا میکند. براساس درگیری سی تی اسـکن ر یـه و PCR  بیمار تشخیص کوویـد 19گذاشـته مـی شـود. بیمار در این مدت جهت کنتـرل علائم و تـب ، پاراستامول مـصرف کرده است که با وجود ادامـه مـصرف پاراسـتامول راش بیمار پس از گذشت 5روز برطـرف شـده کـه احتمـال واکنش دارویی بـه دنبـال مـصرف ایـن دارو را برطـرف میکند. (شکل-1)

عفونت قارچی در پوست

ضایعات پوستی در مبتلایان به کرونا

– در مقاله ی دیگری که به توصیف ضـایعات پوسـتی در بیمار مبتلا به کووید 19 پرداخته است، یـک خـانم 48ساله با آرترالژی (درد مفصلی) و میالژی (درد عضلانی)، سـرفه هـای خـشک و احتقان بینی و بدون تب مطرح شده که پس از گذشت 4روز از شروع علائم اسهال و اختلال بویایی و چـشایی نیز به علائم بیمار اضافه میشود. بـا گذشـت 13روز از زمان تشخیص بیماری با PCR و بدون سابقه  ی مصرف دارو، بیمار متوجه پاپول های قرمـز / زرد خـارش دار در پاشنه ی هر دو پا بدون درگیری سـایر نـواحی پوسـتی مــی شــود کــه تــشخیص هــای افتراقــی کهیــر، کهیــر واسـکولیتی و درماتوزهـای نوتروفیلیـک برای بیمار مطرح میشود.

اما بـا توجه به شرایط همـه گیـری بیمـاری در جامعـه بـرای بیمار بیوپسی درخواست نمی شود. با این حال احتمـال همراهی این ضایعه ی پوستی بـا بیمـاری کوویـد 19 و اهمیت توجه به تظاهرات پوستی این بیمـاران در ایـن مطالعه مطرح شده است. شکل 2

ضایعات پوستی در مبتلایان کرونا

عفونت های قارچی و عوارض آن در کودکان

– در مجلـه Academy American of Pediatrics، یک کودکی با تظـاهرات بیمـاری کـاوازاکی و PCR مثبـت کووید 19گزارش شده است. بیمار شیرخوار 6 ماهه بوده کـه در ابتـدا بـا تـب و راش های اریتماتو و گسترده در تنه و اندام و عدم میـل به مصرف شیر به اورژانس اطفال ارجاع داده میشـود. در روز چهارم از شروع علائم، احتقان بینی نیز به علائم بیمار اضافه میشود.

در معاینه ی شیرخوار، علاوه بر تب و راش گــسترده، کنژکتویــت (التهاب ملتحمه) دوطرفــه ی غیرچرکــی، خشکی و قرمزی لب ها، قرمزی و ادم (ورم) نواحی اکـرال بـدون لنفادنوپاتی مشهود بوده که با تشخیص کاوازاکی بـرای بیمار IVIG و دوز بالای آسپرین در بخش اطفال شـروع میشود و علائم بیمار به طور قابل توجهی بهبود می یابد.

بــا توجــه بــه احتقــان بینــی بــرای بیمــار عکــس قفسه سینه درخواست می شود که کدورت خفیـف لـوب چپ ریه در آن مـشهود بـوده. تـست کوویـد 19 نیـز ارسال میشود که در زمـان تـرخیص بیمـار، نتیجـه ی مثبت آن مشخص میشود.

کرونا در کودکان

تحقیقات انجام شده در ایران

– در مطالعه ای در ایران برروی 53 بیمار مبتلا به 19-COVID در بیمارستان بستری شده با OPC مورد مطالعه قرار گرفتند . اطلاعات بالینی مربوطه استخراج شد . پس از شناسایی سویه ،تست حساسیت ضد قارچ با توجه به A3-M27 CLSI انجام شد. در 53 بیمار 19-COVID مبتلا به OPC، بیماری های قلبی عروقی (52.83 %) دیابت (37.7٪) اصلی ترین شرایط زمینه ای بودند و شایعترین عامل خطر، لنفوپنی (71%) بود.

در بین گونه ها (C.Albicans (٪70.7  شایع ترین بود. پس از آن  (C.glabrata (% 10.7 ،

(9.2%) C.dubliniensis، (4.6%) parapsilosis sensu stricto ،(3%) C.tropicalis و P کودریاوزوی (5 .1 ٪) شایع تر بودند.

اکثر جدایه های قارچ کاندیدا به هر سه گروه داروهای ضد قارچ حساس بودند. در نتیجه داده های ما برخی نگرانی ها را در مورد وقوع  (OPC (Oropharyngeal Candidiasis یا کاندیدیازیس دهانی در بیماران 19-COVID ایرانی روشن کرد.

– در مطالعه ای دیگر با هدف ارزیابی اثر آزیترومایسین در بیماران مبتلا به  COVID-19 در یک مرکز ارجاع در ایران است. در یک مطالعه تصادفی و کنترل شده، 55 بیمار گروه کنترل که هیدروکسی کلروکین و لوپیناویر / ریتوناویر دریافت می کردند با 56 بیمار گروه مورد که علاوه بر رژیم مشابه آزیترومایسین نیز دریافت می کردند، مقایسه شد.

نتایج در ابتدا ، بین شرایط عمومی و علائم حیاتی دو گروه تفاوت معنی داری وجود نداشت. سطح SpO2 در ترشحات به طور قابل توجهی بالاتر بود ، میزان تنفس پایین تر و مدت زمان بستری در گروه مورد کوتاه تر بود. اختلاف معنی داری در میزان مرگ و میر بین دو گروه مشاهده نشد.

نتیجه گیری: بیمارانی که علاوه بر رژیم هیدروکسی کلروکین و کالترا آزیترومایسین دریافت می کردند، وضعیت عمومی بهتری داشتند. ترکیب هیدروکسی کلروکین-آزیترومایسین ممکن است برای افرادی مفید باشد که بر اساس معیارهای ACC دارای خطر اساسی آریتمی قلبی هستند.

نتیجه گیری نهایی

شیوع کووید- 19 به یک تهدید بالینی برای جمعیت عمومی و پرسنل مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان تبدیل شده است. با این حال، دانش مادر مورد این ویروس جدید محدود است.  گزینه مؤثر آنتی ویروس درمانی و واکسیناسیون در حال حاضر تحت ارزیابی و توسعه است. آنچه ما اکنون می توانیم انجام دهیم، اجرای تهاجمی اقدامات کنترل عفونت برای جلوگیری از گسترش کروناویروس نوین-2019  از طریق انتقال انسان به انسان است.  مقامات بهداشت عمومی نیز باید نظارت بر اوضاع داشته باشند. هرچه دانش بیشتری در مورد این ویروس جدید و شیوع آن در دسترس باشد امکان مقابله بهتر امکان پذیرتر خواهد بود.  امید است با کشف واکسن، دارو و اقدامات درمانی موثر بر کرونا ویروس نوین-2019 و کووید-19 در آینده نزدیک غلبه شود.


منبع: برگرفته از نشریه علمی – دانشجویی قارچ شناسی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران

شماره 4 – پاییز 99