مقاله:

 HPV و نتایج مثبت و منفی کاذب

واکسن HPV

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) از خانواده پاپیلوما ویروس هاست که حدود ۱۷۰ نوع ژنوتایپ مختلف از این ویروس گزارش شده است. بیش از ۱۰۰ نوع ویروس پاپیلومای انسانی وجود دارد که بیش از ۳۰ نوع آن از طریق جنسی منتقل می شود. یک فرد ممکن است به بیش از یک نوع ویروس مبتلا شود و انواع 6، 11، 16 و 18 آن شایعترین گونه های ویروسی هستند. سن شیوع آلودگی با این ویروس از اواخر نوجوانی تا ۲۵ سالگی است بطوری که حدود ۷۴٪ آن در سنین ۲۴-۱۵ سالگی اتفاق می افتد. اکثر عفونت های HPV بدون علامت هستند و به صورت خود به خودی برطرف می‌شوند.

در بعضی بیماران عفونت HPV به صورت پایدار در آمده و باعث زگیل ها یا زخم های پیش سرطانی میشود.

ضایعات پیش سرطانی خطر ابتلا به سرطان گردن و دهانه رحم، واژن، آلت تناسلی، آنوس، دهان و گلو را افزایش میدهد.

‏HPV شایعترین عفونت انتقال جنسی در سطح جهان است. در سال ۲۰۱۲ حدود ۵۲۸ هزار مورد جدید از عفونت HPV و ۲۲۶ هزار مرگ  و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در سراسر جهان گزارش شده که حدود ۸۵ درصد آن در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. در ایالات متحده هر سال حدود ۲۷ هزار مورد سرطان به علت HPV رخ میدهد.

حدود 1% درصد بزرگسالان فعال جنسی دارای زگیل های تناسلی هستند. در حالیکه موارد زگیل از زمان یونان باستان دیده شده است، ولی طبیعت ویروسی آن ها تا سال ۱۹۰۷ کشف نشده بود.

سویه های HPV با خطر بالا حدود ۷۰ درصد سرطان های دهانه رحم را ایجاد می کنند. سویه های HPV کم خطر مانند  HPV ۶ و ۱۱ باعث ۹۰% زگیل های تناسلی می شوند که به ندرت به سرطان تبدیل می شوند.

 

پیشگیری با واکسن HPV و غربالگری

 

ویروس پاپیلوما

واکسن HPV می‌تواند از ابتلا به انواع رایج HPV جلوگیری کند. به منظور اثرگذاری بهتر این واکسن ها باید از آنها قبل از ابتلا به عفونت استفاده کرد و بنابراین توصیه می‌شود بین سن 9 و ۱۳ سالگی، واکسیناسیون انجام شود.

غربالگری سرطان گردن رحم با انجام آزمایشاتی از قبیل پاپ اسمیر یا معاینه دهانه رحم پس از استفاده از اسید استیک، می تواند سرطان اولیه یا سلول‌های غیرطبیعی که ممکن است به سرطان تبدیل شود را تشخیص دهند. غربالگری، تعداد و مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در جهان توسعه یافته را کاهش یافته داده است.

 

دسته بندی HPV اهمیت تشخیص ساب تایپ ها به صورت تفکیک شده از هم

 

زگیل

ساب تایپ های بیماری زای HPV در دو گروه پرخطر و کم خطر طبقه بندی شده اند. گروه کم خطر عامل اصلی ایجاد زگیل تناسلی و گروه پرخطر عامل اصلی ایجاد سرطان دهانه رحم می باشد.

وجود ساب تایپ های پرخطر از عوامل ضروری برای ایجاد سرطان سرویکس است اما کافی نیست. تشخیص ساب تایپ های کم خطر نیز در کنار ساب تایپ های پر خطر دارای اهمیت است، چرا که نمی‌توان عنوان کرد که این ساب تایپ ها هیچ نقشی در سرطان زایی ندارند، بلکه این گروه نیز دارای توانایی غیرقابل انکاری برای ایجاد استعداد ابتلا به سرطان هستند. البته این گروه ابتدا باعث ایجاد کوندیلوما (زگیل) می‌شود. کوندیلوما دارای یک پیک شروع در بازه سنی ۱۵ تا ۲۴ سال است و مطالعات مختلف ثابت کرده اند که ابتلا به این گروه نیز ریسک ابتلا سرطان سرویکس را افزایش میدهد. گرچه عفونت های ژنیتال اغلب بدون علامت است و درمان خاصی برای آن صورت نمی‌گیرد، اما این عفونت‌ها می‌تواند سال‌ها پایدار باقی بمانند و ممکن است باعث تغییر در سلول های سالم به سلول های سرطانی می شوند. برخی مطالعات نیز نشان دادند که عفونت همزمان سرو تایپ های ۶ و ۱۱ از گروه کم خطر ها، سروتایپ 16 از گروه پرخطر می تواند ریسک ابتلا به بیماری سرطان را کاهش دهد چرا که حضور این دو گروه باهم آنتاگونیسم دارد.

لذا با توجه به رفتارهای مختلف به دست آمده از مطالعات مختلف اهمیت تشخیص گروه های پرخطر و کم خطر کاملاً محرز شده است.

 

روش های تشخیص

به نظر می‌رسد میزان ابتلا به سرطان سرویکس در کشورهای در حال توسعه به علت اجرا گذاشته نشدن برنامه های غربالگری موثر، به تدریج رو به افزایش میباشد. با مشخص شدن اینکه تیپ های پر خطر ویروس پاپیلومای انسانی، عامل اصلی سرطان سرویکس بوده و تعیین به موقع و درمان سریع عفونت ها می تواند از پیشرفت ضایعات ایجاد شده به حالت سرطانی ممانعت نماید، می توان به راحتی به اهمیت و ضرورت جایگاه تشخیص این گونه عفونت ها در برنامه‌های غربالگری و اقدامات معمول بالینی پی برد.

خطر پیشرفت دیسپلازی خفیف تا دیسپلازی شدید 1 % در سال می باشد؛ این درحالی است که خطر پیشرفت و دیسپلازی متوسط تا شدید در طی دوسال، ۱۶ درصد و در طی ۵ سال، ۲۵ درصد می باشد.

با این وجود تشخیص زودهنگام و سپس درمان به موقع HPV در ضایعات پیش سرطانی، می تواند از پیشرفت بیماری به سمت سرطان جلوگیری کند.

از آنجایی که امکان کشت عفونت HPV در محیط آزمایشگاهی وجود ندارد و آزمایش های ایمونولوژی برای تعیین وجود عفونت HPV نیز از دقت لازم برخوردار نیستند، می‌توان شواهد غیرمستقیم را از طریق معاینه فیزیکی و مشاهده تغییرات سلولی مشخص در نمونه پاپ اسمیر یا نمونه های بیوپسی به دست آورد.

روش پاپ اسمیر دارای محدودیت‌هایی است، نظیر وجود نمونه‌های نامناسب و نرخ منفی کاذب بالا.

نمونه های نامناسب حدود ۸ درصد از نمونه های دریافت شده را تشکیل می دهند. نرخ جواب منفی کاذب در بین ۲۰ تا 30 درصد نتایج گزارش شده است.

با پیشرفت تکنیک های مولکولی و ژنتیک تشخیص این عفونت بیشتر بر پایه شناسایی DNA و RNA این ویروس در  نمونه های بدست آمده از واژن، بیوپسی یا پاپ اسمیر صورت می‌گیرد.اما در انتخاب روش مناسب برای تشخیص باید به حساسیت و اختصاصیت روش‌های موجود توجه کرد چرا که اگر تستی ازحساسیت و اختصاصیت لازم برخوردار نباشد، نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد می‌شود که باعث گمراهی پزشک در روند درمان بیمار خواهد شد.

اکثر  روش های رایج تشخیصی در حال حاضر از تکنیک های مبتنی بر PCR استفاده می‌کنند و  توالی های خاصی از HPV را تکثیر می کنند. به عنوان مثال در برخی روش ها پرایمر بر اساس توالی ژن‌های E6 وE7 طراحی شده است که می‌توان با تکثیر یک قطعه ۱۰۰ جفت بازی، ساب تایپ ها را شناسایی کرد. قطعه دیگری که برای تکثیر از آن استفاده می‌شود، توالی L1 میباشد. پرایمرهای MY09 و MY11 پرایمرهای می باشند که جهت تکثیر قطعه ۴۵۰ جفت بازی در توالی L1 استفاده می شود.

امروزه  به منظور افزایش حساسیت تشخیص، روش PCR با روش هیبریدیزاسیون ترکیب شده است.

اما یکی از معایب روش های هیبریدیزاسیون واکنش های متقاطعی است که ممکن است بین ساب تایپ های مختلف ویروس ایجاد شود. مطالعات متعدد بر روی واکنش های متقاطع بین ساب تایپ های مختلف این ویروس انجام شده است.

یکی از معایب روش های هیبریدیزاسیون، واکنش های متقاطعی است که ممکن است بین ساب تایپ های مختلف ویروس ایجاد شود. یکی از این راهکارها به کارگیری روش‌های هایی است که ساب تایپ های  پرخطر و کم خطر را در دو واکنش مجزا بررسی کند تا نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد نشود.

به عنوان مثال در مطالعه ای که در سال ۲۰۱۶ توسط Preisler و همکارانش انجام شد نشان داده شد که ساب تایپ های  ۶۶ (۲۰ ٪)، ۷۰ ( ۱۹٪) ،۵۳ (۱۸ ٪) و  ۸۲ (۱۴٪) دارای بیشترین فرکانس واکنش متقاطع هستند. در این مطالعه مشاهده این واکنش ها در سه کیت مختلف با هم مقایسه شد و در هر سه کیت با درجه توافق  ۹۸٪ این واکنش‌ها مشاهده شد.

در مطالعه دیگری که توسط Elien در سال ۲۰۰۳ انجام شد، نشان دادند که بین ساب تایپ های ۴۲ و ۶ از زیرگروه کم خطر، واکنش متقاطع گروه پرخطر وجود دارد و باعث حصول نتایج مثبت کاذب می شود که ارائه این نتایج به پزشک باعث شروع دوره درمان های غیر ضروری برای بیمار می شود.

لذا جهت حصول نتایج درست به منظور ارائه روند درمان مناسب توسط پزشک، می بایست راهکارهایی به کار گرفت که کمترین اشتباه و کمترین نتیجه مثبت و منفی کاذب در اثر واکنش های متقاطع ناخواسته ایجاد شود.

 یکی از این راهکارها به کارگیری روش‌هایی است که ساب تایپ های پرخطر و کم خطر را در دو واکنش مجزا بررسی کند تا نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد نشود. راهکار دیگر استفاده از روش Real  Time PCR است که اگر هدف شناسایی و ژنوتایپینگ تمام ساب تایپ های پرخطر و کم خطر باشد می‌توان از روش‌های جدید  multiplex Real Time PCR استفاده کرد.

برگرفته از مقالات

نادیا شافعی- دکتری تخصصی پزشکی ملکولی – دانشگاه علوم پزشکی کردستان

شادی سایبان – کارشناسی ارشد ژنتیک پزشکی- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی