همه چیز در مورد تست بیلی‌روبین؛ کاربردها، تفسیر و روش انجام
مقدمه
بیلی‌روبین یکی از رنگدانه‌های صفراوی است که در نتیجه‌ی تجزیه‌ی هموگلوبین گلبول‌های قرمز پیر در سیستم رتیکولو‌اندوتلیال، به‌ویژه در طحال تولید می‌شود. این ترکیب نقشی اساسی در ارزیابی عملکرد کبد و بررسی همولیز و انسداد مجاری صفراوی دارد. از دیدگاه بالینی، اندازه‌گیری سطح بیلی‌روبین در خون، ابزاری حیاتی برای تشخیص زردی (Jaundice) و اختلالات مرتبط با عملکرد کبد به شمار می‌آید.
بیلی‌روبین به‌عنوان بخشی از تست‌های عملکرد کبد (LFTs) معمولاً همراه با آنزیم‌هایی چون ALT، AST، ALP و GGT بررسی می‌شود. هرگونه افزایش یا کاهش در سطح این ترکیب می‌تواند نشانه‌ای از آسیب‌های پارانشیمی، اختلال در جریان صفرا یا همولیز گسترده باشد. بنابراین شناخت مسیر متابولیسم بیلی‌روبین، روش‌های اندازه‌گیری آن و عوامل مؤثر بر نتایج آزمایش، برای تفسیر صحیح داده‌های آزمایشگاهی ضروری است.
بیوشیمی و متابولیسم بیلی‌روبین
بیلی‌روبین محصول نهایی تجزیه‌ی هموگلوبین است. هنگامی که گلبول‌های قرمز پیر توسط ماکروفاژهای طحال تخریب می‌شوند، هموگلوبین به دو بخش تقسیم می‌شود: هم (heme) و گلوبین. گلوبین به اسیدهای آمینه تجزیه شده و در متابولیسم عمومی بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد. بخش هم، تحت تأثیر آنزیم هم‌اکسیداز، به بیلی‌وردین تبدیل می‌شود و سپس آنزیم بیلی‌وردین ردوکتاز، بیلی‌وردین را به بیلی‌روبین غیرکونژوگه احیا می‌کند.
بیلی‌روبین غیرکونژوگه، به علت نامحلول بودن در آب، در خون به آلبومین متصل شده و از طریق جریان خون به کبد منتقل می‌شود. پس از ورود به سلول‌های کبدی هپاتوسیت، آنزیم UDP-glucuronyl transferase آن را با اسید گلوکورونیک ترکیب کرده و بیلی‌روبین کونژوگه یا مستقیم (direct) را تولید می‌کند. بیلی‌روبین کونژوگه محلول در آب است و از طریق صفرا به روده کوچک ترشح می‌شود. در روده، تحت تأثیر باکتری‌ها، به اوروبیلینوژن و سپس به استرکوبیلین تبدیل می‌شود که رنگ قهوه‌ای مدفوع ناشی از آن است. بخش کمی از اوروبیلینوژن دوباره از روده جذب شده و از طریق ادرار دفع می‌گردد.
انواع بیلی‌روبین
بیلی‌روبین از نظر شیمیایی به دو شکل عمده وجود دارد: غیرکونژوگه (Indirect) و کونژوگه (Direct). نوع غیرکونژوگه، محلول در چربی است و در آب حل نمی‌شود، بنابراین در حالت طبیعی به آلبومین متصل می‌شود تا در جریان خون منتقل گردد. این نوع معمولاً در اثر همولیز یا اختلال در کونژوگاسیون کبدی افزایش می‌یابد.
بیلی‌روبین کونژوگه در نتیجه‌ی اتصال بیلی‌روبین غیرکونژوگه با اسید گلوکورونیک در سلول‌های کبدی تشکیل می‌شود. این نوع محلول در آب بوده و می‌تواند از طریق ادرار و صفرا دفع شود. افزایش سطح آن معمولاً نشانه‌ای از انسداد مجاری صفراوی یا آسیب‌های کلستاتیک است. در آزمایش‌ها، مجموع دو نوع فوق به‌عنوان بیلی‌روبین تام (Total bilirubin) گزارش می‌شود که شاخص کلی سطح بیلی‌روبین در بدن است.
کاربردهای بالینی تست بیلی‌روبین
تست بیلی‌روبین نقش گسترده‌ای در تشخیص، پیگیری و افتراق بیماری‌های مختلف دارد. از جمله کاربردهای اصلی آن می‌توان به ارزیابی عملکرد کبد اشاره کرد. افزایش سطح بیلی‌روبین، به‌ویژه زمانی که همراه با افزایش آنزیم‌های کبدی دیگر مانند AST، ALT و ALP باشد، می‌تواند نشان‌دهنده‌ی آسیب پارانشیمی کبد باشد.
یکی از مهم‌ترین کاربردهای این تست، تمایز بین انواع زردی است. زردی پیش‌کبدی (Pre-hepatic) عمدتاً ناشی از همولیز شدید است که باعث افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه می‌شود. زردی کبدی (Hepatic) در اثر بیماری‌های پارانشیمی کبد مانند هپاتیت ویروسی یا سیروز رخ می‌دهد و هر دو نوع بیلی‌روبین افزایش می‌یابند. در حالی که زردی پس‌کبدی (Post-hepatic) معمولاً به‌دلیل انسداد مجاری صفراوی ایجاد می‌شود و بیلی‌روبین کونژوگه در آن افزایش قابل توجهی دارد. همچنین این تست در بررسی بیماری‌های همولیتیک، ارزیابی زردی نوزادی و پیگیری بیماران مبتلا به سرطان‌های پانکراس یا انسداد صفراوی نیز کاربرد گسترده‌ای دارد.
روش انجام تست بیلی‌روبین
برای انجام این آزمایش، معمولاً از نمونه‌ی خون وریدی استفاده می‌شود. بیمار باید ناشتا باشد و نمونه از تماس مستقیم با نور محافظت شود، زیرا بیلی‌روبین ناپایدار است و در اثر نور تجزیه می‌شود.
روش کلاسیک اندازه‌گیری بیلی‌روبین، روش دیازو (Diazo method) است که در آن بیلی‌روبین با دیازوتیزه‌ی سولفانیک اسید واکنش داده و ترکیب رنگی قابل اندازه‌گیری ایجاد می‌کند. در حضور شتاب‌دهنده‌هایی مانند کافئین، بیلی‌روبین توتال اندازه‌گیری می‌شود و بدون شتاب‌دهنده، تنها بخش کونژوگه سنجیده می‌گردد. تفاضل بین این دو مقدار، بیلی‌روبین غیرکونژوگه را نشان می‌دهد.
در نوزادان، معمولاً از روش‌های نوری غیرتهاجمی مانند اسپکتروفوتومتری پوستی استفاده می‌شود. همچنین در مراکز تحقیقاتی از روش‌های پیشرفته‌تری مانند HPLC و روش‌های آنزیمی دقیق بهره گرفته می‌شود.
محدوده‌ی نرمال بیلی‌روبین
محدوده‌ی طبیعی بیلی‌روبین ممکن است بسته به روش آزمایشگاهی اندکی متفاوت باشد، اما به‌طور کلی، سطح بیلی‌روبین تام در افراد بالغ بین ۰٫۲ تا ۱٫۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در نظر گرفته می‌شود. بیلی‌روبین مستقیم معمولاً بین ۰٫۰ تا ۰٫۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است و بیلی‌روبین غیرمستقیم بین ۰٫۲ تا ۰٫۹ میلی‌گرم در دسی‌لیتر نوسان دارد.
در نوزادان، محدوده‌ی طبیعی بسیار بالاتر است زیرا سیستم کونژوگاسیون کبد هنوز کامل نشده است. در ۲۴ ساعت اول تولد، سطح بیلی‌روبین معمولاً کمتر از ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است. در روز سوم زندگی ممکن است تا ۱۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش یابد، اما اگر مقدار آن بیش از ۱۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر شود، باید فوراً بررسی و درمان آغاز گردد.
تفسیر نتایج بیلی‌روبین
افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه معمولاً نشانه‌ی افزایش تخریب گلبول‌های قرمز است و در بیماری‌هایی چون تالاسمی، اسفروسیتوز ارثی، ناسازگاری Rh و سندرم‌های ژنتیکی مانند گیلبرت و کریگلر-نجار دیده می‌شود. در مقابل، افزایش بیلی‌روبین کونژوگه بیشتر در انسداد مجاری صفراوی، هپاتیت ویروسی، کلستاز بارداری، سندرم دوبین-جانسون و روتور مشاهده می‌شود. در بسیاری از بیماری‌های پارانشیمی کبد، مانند هپاتیت مزمن و سیروز، هر دو نوع بیلی‌روبین افزایش پیدا می‌کنند.
ارتباط تست بیلی‌روبین با سایر تست‌های کبدی
تست بیلی‌روبین به‌تنهایی نمی‌تواند تصویر کاملی از عملکرد کبد ارائه دهد و باید هم‌زمان با سایر شاخص‌های آزمایشگاهی تفسیر شود. برای مثال، افزایش AST و ALT معمولاً بیانگر آسیب سلول‌های کبدی است، در حالی که افزایش ALP و GGT بیشتر به نفع انسداد صفراوی یا بیماری‌های کلستاتیک است.
افزایش بیلی‌روبین در کنار افزایش ALP و GGT معمولاً نشان‌دهنده‌ی اختلال در ترشح صفرا یا انسداد مکانیکی مجاری صفراوی است. از سوی دیگر، زمانی که بیلی‌روبین همراه با افزایش چشمگیر AST و ALT بالا می‌رود، احتمال آسیب پارانشیمی کبد (مانند هپاتیت ویروسی یا دارویی) بیشتر است. بنابراین برای تشخیص دقیق علت زردی یا اختلال کبدی، ترکیب نتایج بیلی‌روبین با سایر آنزیم‌ها و شاخص‌های عملکردی مانند آلبومین و زمان پروترومبین (PT) ضروری است.
ملاحظات بالینی در نوزادان
در نوزادان، سیستم کونژوگاسیون کبد هنوز به‌طور کامل فعال نیست، بنابراین افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه پدیده‌ای شایع است که به آن یرقان فیزیولوژیک نوزادی گفته می‌شود. اگر سطح بیلی‌روبین بیش از حد افزایش یابد، ممکن است از سد خونی–مغزی عبور کرده و باعث آسیب عصبی شدید (کرن‌ایکتروس) شود. درمان شامل نوردرمانی است که بیلی‌روبین را به شکل محلول در آب تبدیل کرده و دفع آن را تسهیل می‌کند. در موارد شدیدتر، ممکن است نیاز به تعویض خون وجود داشته باشد.
عوامل مؤثر بر نتایج آزمایش
عوامل متعددی می‌توانند بر نتیجه‌ی تست بیلی‌روبین تأثیر بگذارند. نور مستقیم خورشید و گرما باعث تجزیه و کاهش غلظت بیلی‌روبین در نمونه می‌شود. داروهایی مانند ریفامپیسین، فنوباربیتال و برخی استروئیدها نیز می‌توانند سطح بیلی‌روبین را تغییر دهند. همچنین، وجود همولیز در نمونه خون ممکن است سبب افزایش کاذب سطح بیلی‌روبین شود. بنابراین رعایت دقیق شرایط نمونه‌گیری و نگهداری از اهمیت بالایی برخوردار است.
نقش بیلی‌روبین در بدخیمی‌ها و بیماری‌های صفراوی
در سرطان‌های مجاری صفراوی یا پانکراس، انسداد مکانیکی مجرا موجب تجمع بیلی‌روبین کونژوگه و بروز زردی شدید می‌شود. همچنین در بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما، افزایش بیلی‌روبین تام معمولاً با کاهش عملکرد کبد و پیش‌آگهی نامطلوب همراه است. از این رو، سطح بیلی‌روبین نه تنها به‌عنوان شاخص تشخیصی بلکه به‌عنوان شاخص پیش‌آگهی در بسیاری از بدخیمی‌های کبدی نیز مورد توجه قرار می‌گیرد.
نتیجه‌گیری
بیلی‌روبین یکی از مهم‌ترین شاخص‌های آزمایشگاهی در ارزیابی عملکرد کبد و سلامت دستگاه صفراوی است. تفسیر صحیح مقادیر آن می‌تواند به تشخیص افتراقی دقیق میان زردی‌های مختلف کمک کند و در پیشگیری از عوارض شدید بیماری‌ها، به‌ویژه در نوزادان و بیماران کبدی، نقش حیاتی دارد.
منابع
Bilirubin metabolism and its disorders
Physiology of bilirubin metabolism
Bilirubin-induced neurologic damage—mechanisms and management approaches
Bilirubin and bile formation: basic and clinical aspects
UDP-glucuronosyltransferase 1A1 and inherited unconjugated hyperbilirubinemia
Neonatal jaundice and bilirubin metabolism: update for clinicians
Approach to the patient with jaundice or abnormal liver test results