مقدمه

یکی از اولین گام‌ها در تشخیص و پیشگیری از آسیب کلیوی، به‌ویژه در افراد مبتلا به دیابت یا فشار خون بالا، بررسی وجود آلبومین در ادرار به میزان کم (میکروآلبومینوری) است. در افراد سالم، کلیه‌ها تقریباً تمام آلبومین را در فیلتر گلومرولی بازدارنده عبور می‌دهند و تنها میزان بسیار اندکی از آن وارد ادرار می‌شود. اما وقتی غشاء گلومرولی دچار آسیب یا اختلال شود، سطح آلبومین دفعی افزایش یافته و می‌تواند به عنوان شاخص اولیه اختلال عملکرد کلیه ظاهر شود.

تست میکروآلبومین یکی از آزمایش‌های ساده، حساس و مهم در کنترل بیماران ریسک‌پذیر کلیوی است. این تست به ویژه در دیابت نوع ۱ و ۲ و در بیماران پرفشاری خون برای شناسایی زودهنگام نفروپاتی دیابتی کاربرد دارد. اگر بتوان تغییرات کوچک در دفع آلبومین را زود تشخیص داد، می‌توان درمان‌های محافظتی را زودتر به کار برد تا پیشرفت بیماری کلیوی به مراحل پیشرفته‌تر متوقف شود.

فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی میکروآلبومینوری

آلبومین پروتئینی است که در پلاسما وجود دارد و نقش مهمی در حفظ فشار اسموتیک خون، حمل برخی مولکول‌ها و خواص آنتی‌اکسیدانی دارد. تحت شرایط طبیعی، کلیه‌ها با فیلتر گلومرولی و دستگاه بازجذب توبولی باید از دفع آلبومین جلوگیری کنند. فیلتر گلومرولی معمولاً دارای بار منفی و منافذ بسیار ریز است که مانع عبور آلبومین می‌شود، و در توبول‌ها نیز اگر اندکی آلبومین عبور کند، بازجذب می‌شود.

در برخی شرایط مانند دیابت، فشار خون بالا، آسیب های مزمن عروقی و عوامل التهابی، غشاء گلومرولی ممکن است دچار تغییرات ساختاری و عملکردی شود. این تغییرات شامل ضخیم شدن غشاء پایه گلومرولی، کاهش بار منفی آن، آسیب به پادوسیت‌ها و کاهش بازجذب توبولی است. در نتیجه، مقدار آلبومین اندکی وارد ادرار می‌شود، مقداری که با نوار آزمایش معمولی قابل تشخیص نیست، اما از نظر زیستی قابل اندازه‌گیری است.

میکروآلبومینوری معمولاً به معنای دفع آلبومین بین ۳۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت یا معادل آن با استفاده از نسبت آلبومین به کراتینین (ACR) است. مطالعات نشان داده‌اند که حتی مقادیر پایین‌تر از این محدوده می‌توانند نشان‌دهنده مخاطرات قلبی‌عروقی باشند؛ سطوح بسیار پایین آلبومینوری مستقل از عملکرد کلیه، با افزایش خطر بیماری عروق کرونری و مرگ همراه است. همچنین ارتباط بین میکروآلبومینوری و التهاب سیستمیک نیز مشاهده شده است، به طوری که نشانگرهای التهابی مانند CRP و فیبرینوژن در افراد مبتلا به میکروآلبومینوری بالاتر گزارش شده‌اند. پدیده میکروآلبومینوری نه تنها بازتاب‌دهنده آسیب کلیوی اولیه است، بلکه به عنوان نشانه‌ای از اختلال اندوتلیال عمومی و ریسک بیماری‌های قلبی عروقی نیز مطرح است.

روش انجام تست میکروآلبومین

روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری آلبومین ادرار وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند:

• نمونه ادرار ۲۴ ساعته: در این روش، تمام ادرار بیمار طی ۲۴ ساعت جمع‌آوری می‌شود و میزان آلبومین دفعی محاسبه می‌شود. اگر دفع بین ۳۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم باشد، میکروآلبومینوری تلقی می‌شود. اگر بیش از ۳۰۰ باشد، ماکروآلبومینوری یا پروتئینوری واضح در نظر گرفته می‌شود.
• نمونه اول صبح (morning spot): یک نمونه ادرار اول صبح گرفته می‌شود و نسبت آلبومین به کراتینین (ACR) در آن محاسبه می‌شود. این روش به دلیل راحتی بیشتر، اغلب در غربالگری استفاده می‌شود.
• نمونه رندوم (random spot): در بسیاری از مراکز صرفاً از نمونه ادرار رندوم استفاده می‌شود و نسبت آلبومین به کراتینین محاسبه می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که حساسیت و اختصاصیت این روش تقریباً مشابه نمونه‌های اول صبح است و تفاوت معنی‌داری ندارد. یک بررسی سیستماتیک نشان داده است که اندازه‌گیری آلبومین تصادفی (UAC) و نسبت آلبومین به کراتینین (ACR) هر دو حساسیت و اختصاصیت بالایی در تشخیص میکروآلبومینوری دارند و تفاوت عمده‌ای بین آن‌ها دیده نشده است. همچنین یک مروری بیان کرده است که مزیت روش جمع‌آوری زمان‌بندی‌شده (۲۴ ساعته) نسبت به روش نسبت آلبومین-کراتینین، به میزان اندک است و هزینه و زحمت بیشتر آن را توجیه نمی‌کند.

در عمل، معمولاً سه نمونه در فواصل زمانی جداگانه گرفته می‌شود و اگر حداقل دو مورد از سه نمونه در محدوده میکروآلبومینوری باشند، تشخیص تأیید می‌شود.

روش‌های آزمایشگاهی برای اندازه‌گیری آلبومین ادرار شامل روش ایمونولوژیک (immunoassay)، الکتروفورز، روش‌هایی مبتنی بر نانوذرات و تکنیک‌های حساس دیگر هستند. دستگاه‌های خودکار آزمایشگاهی معمولاً قادر به پردازش سریع نمونه‌ها و ارائه نتایج ACR هستند.

کاربردهای کلینیکی و اهمیت میکروآلبومین

تست میکروآلبومین به دلایل متعددی در مراقبت بالینی اهمیت دارد:

• تشخیص زودرس نفروپاتی دیابتی: یکی از مهم‌ترین کاربردهای آن در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ است. میکروآلبومینوری یکی از اولین علائم آسیب گلومرولی به دلیل دیابت است و پیش‌بینی‌کننده پیشرفت به پروتئینوری و کاهش عملکرد کلیه می‌باشد. در بیماران دارای میکروآلبومینوری، خطر ابتلا به نارسایی کلیه و عوارض قلبی بیشتر است.
• ارزیابی ریسک قلبی‌عروقی: میکروآلبومینوری اغلب به عنوان نشانگر اختلال اندوتلیال و ریسک بیماری‌های قلبی عروقی مطرح است. حتی در افراد غیر دیابتی رابطه بین افزایش آلبومینوری و بروز بیماری عروق کرونری گزارش شده است.
• پایش درمان‌های محافظتی کلیوی: در بیمارانی که از مهارکننده‌های سیستم رنین–آنژیوتانسین مثل ACE inhibitors  یا  ARBsاستفاده می‌کنند، کاهش آلبومینوری می‌تواند نشان‌دهنده تأثیر محافظتی این داروها باشد.
• کنترل فشار خون: در مبتلایان به پرفشاری خون، وجود میکروآلبومینوری به عنوان یک فاکتور خطر ثانویه شناخته می‌شود و ممکن است بر شدت درمان اثر بگذارد.
• غربالگری کلیه در بیماران پرریسک: در افرادی که عوامل خطر کلیوی دارند (مثل دیابت، فشار خون بالا، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی)، انجام منظم تست میکروآلبومین توصیه می‌شود.

تفسیر نتایج و محدودیت‌ها

تفسیر نتایج تست میکروآلبومین باید با احتیاط انجام شود و در بستر بالینی بیمار مد نظر قرار گیرد. افزایش آلبومینوری ممکن است تحت تأثیر عوامل موقتی مانند ورزش شدید، تب، عفونت ادراری، پروتئین‌درمانی، نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیوی موقتی باشد. لذا تأیید با تکرار نمونه‌گیری ضروری است.

محدوده مرجع معمول برای میکروآلبومینوری در بیشتر منابع بین ۳۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت یا متناظر با نسبت آلبومین به کراتینین بین ۳۰ تا ۳۰۰ میکروگرم آلبومین به هر میلی‌گرم کراتینین تعیین می‌شود.

از محدودیت‌های تست می‌توان به تغییرات روزانه میزان آلبومین در ادرار اشاره کرد؛ در بسیاری از افراد، مقدار UACR  ممکن است تا ۴۰٪ بین روزها متفاوت باشد. همچنین عواملی مانند جنسیت، نژاد، جرم عضلانی، مصرف مایعات، فشار خون و مصرف داروها می‌توانند بر نتایج تأثیر بگذارند. این موارد باعث می‌شود که چند نمونه در زمان‌های مختلف گرفته شود تا تشخیص دقیق‌تر انجام شود. همچنین، در شرایطی که عملکرد کلیه کاهش قابل توجهی دارد یا بیمار دچار پروتئین‌دروری واضح است، استفاده از تست میکروآلبومین ممکن است کفایت نکند و نیاز به ارزیابی کلی‌تر عملکرد کلیه باشد.

نتیجه‌گیری

تست میکروآلبومین یکی از ابزارهای کلیدی در تشخیص زودهنگام آسیب کلیوی، به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت و فشار خون، محسوب می‌شود. با اندازه‌گیری مقادیر کوچک آلبومین در ادرار که توسط روش‌های معمول قابل تشخیص نیستند، امکان مداخله زودهنگام فراهم می‌شود. اگرچه تست میکروآلبومین برای غربالگری و پایش مفید است، اما دارای محدودیت‌هایی مانند تغییرات روزانه، تأثیر عوامل موقتی و نیاز به تکرار نمونه‌گیری است. تفسیر نتیجه باید همراه با سابقه بیمار، تست‌های دیگر کلیوی و وضعیت عمومی انجام شود.

منابع

Microalbuminuria: What Is It? Why Is It Important?

Diagnostic performance of random urine samples using albumin concentration vs ratio of albumin to creatinine for microalbuminuria screening in patients with diabetes mellitus

Which test to detect microalbuminuria in diabetic patients: a systematic review

Systematic review on urine albumin testing for early detection of diabetic complications

Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation

Inflammation and microalbuminuria in nondiabetic and type 2 diabetic subjects: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study