مقدمه

بیماری‌های خودایمنی روماتیسمی، به‌ویژه روماتوئید آرتریت (RA) و لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، از نظر بالینی و آزمایشگاهی شباهت‌هایی دارند؛ التهاب مفاصل، درد، خستگی، و علائم عمومی مثل تب و کاهش وزن می‌توانند در هر دو مشاهده شوند. اما مسیر درمان، پیش‌آگهی و مدیریت بیماری به تفکیک دقیق بین این دو بیماری وابسته است.

دو مارکر آزمایشگاهی پرکاربرد در ارزیابی بیماری‌های روماتیسمی عبارت‌اند از:

• RF (Rheumatoid Factor): یک آنتی‌بادی علیه بخش Fc ایمنوگلوبولین G، که معمولاً در RA مثبت است ولی ممکن است در دیگر بیماری‌های خودایمنی، عفونت‌ها یا حتی در افراد سالم دیده شود.
• CRP (C-Reactive Protein): پروتئینی فاز حاد که نشان‌دهنده التهاب سیستمیک است. سطح آن در خون با افزایش التهاب بالا می‌رود و معمولاً در RA وضعیت خوبی برای مانیتورینگ التهاب و تشخیص فعالیت بیماری دارد.

خصوصیات RA و SLE

روماتوئید آرتریت (RA): بیماری مزمن التهابی مفاصل، با درگیری عمدتاً مفاصل کوچک (مچ، دست‌ها)، علائم درد، تورم، سفتی صبحگاهی، و در موارد پیشرفته تخریب مفصل. در RA، تولید آنتی‌بادی‌هایی مثل RF و Anti-CCP دیده می‌شود. التهاب سیستمیک قابل توجه است؛ CRP و ESR معمولاً بالا هستند.

لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE): بیماری چندسیستمی با علائم پوستی (راش مالار)، آسیب کلیوی، سیستم عصبی مرکزی، مفاصل، عروق، و تولید گسترده انواع آنتی‌بادی‌ها (ANA، Anti-dsDNA، Anti-Sm  و غیره). فعالیت بیماری به‌صورت اپیزودیک (flare) و دوره‌ای است. التهاب سیستمیک وجود دارد اما گاهی CRP افزایش نمی‌یابد مگر در شرایط خاص.

نقش RF در RA و SLE

در  RA، RF  مثبت بودن یکی از معیارهای تشخیصی قدیمی است. حدود ۶۰–۷۰٪ بیماران RA در اوایل بیماری RF مثبت‌اند؛ در مراحل بعدی ممکن است درصد بیشتری مثبت شوند. RF مثبت بودن در RA اغلب با شدت بیماری، آسیب مفصلی و پاسخ ضعیف‌تر به درمان همراه است.

در SLE، RF ممکن است مثبت باشد ولی معمولاً کمتر و بدون ارتباط مستقیم با فعالیت بیماری مفصلی است. همچنین RF در SLE ممکن است همراه با علائم غیرمفصلی‌تر باشد. همچنین در بیماران SLE، مثبت بودن RF با افزایش ESR، CRP  و سایر آنتی‌بادی‌ها (Ro/SSA و La/SSB) همراه است، اما این ارتباط قوی‌تر در حضور ویژگی‌هایی مثل آسیب کلیوی یا فعالیت سیستمیک بیشتر است.

نقش CRP در RA و SLE

در  RA، سطح CRP معمولاً بالا است و با فعالیت بیماری مفصلی (تعداد مفاصل فعال، درجه تورم، درد) همبستگی خوبی دارد. CRP یکی از فاکتورهایی است که در معیارهای طبقه‌بندی RA (مانند ACR/EULAR) وارد شده است.

در SLE، CRP معمولاً در اپیزودهای فعال بیماری بالا می‌رود، اما این افزایش به‌اندازه RA نیست و ممکن است گاهی افزایش CRP ناشی از عفونت، سروزیس، یا دیگر فرآیندهای التهابی غیرمفصلی باشد. برخی مطالعات نشان داده‌اند که در SLE ارتباط ضعیفی بین سطح CRP و شاخص فعالیت بیماری (مانند SLEDAI) وجود دارد.

برای مثال، مطالعه‌ای که بین بیماران SLE و RA مقایسه کرده، نشان داده است که CRP بیماران RA به‌طور معنی‌داری بالاتر از بیماران SLE است، مخصوصاً در مراحل با فعالیت بالاتر بیماری RA

مقایسه حساسیت، ویژگی و استفاده بالینی در تشخیص افتراقی

سطح CRP در RA به‌طور معنی‌داری بالاتر از SLE و افراد کنترل است. سطح مکمل‌های C3 و C4 در SLE پایین‌تر است، در حالی که در RA معمولاً طبیعی یا بالاتر. در علائمی مانند درد مفاصل، راش پروانه‌ای (butterfly rash)  و زخم دهان، کاهش C3 و C4 در SLE و افزایش CRP در RA مفید می‌تواند برای افتراق دو بیماری باشد. هم ESR و هم CRP در  RA، SLE  و OA ارتباطاتی با فعالیت بیماری دارند، اما آن‌ها ارتباط قوی‌تر و پدیداری بیشتری در RA دارند نسبت به  SLE

مطالعه‌ای درباره کودکان SLE (JSLE) نشان داده است که افزایش CRP اغلب به عفونت یا سایر فرآیند التهابی غیرمفصلی بازمی‌گردد، و نه صرفاً افزایش فعالیت لوپوس؛ بنابراین وقتی CRP بالاست باید به ندرت فرض کنیم که حتماً فعالیت SLE است.

عوامل مؤثر بر تفاوت‌ها

چرا CRP و RF در RA و SLE رفتار متفاوتی دارند؟

• نوع پاسخ ایمنی و مسیر التهابی: در RA، التهاب مفصلی مزمن همراه با فعال شدن مسیرهای IL-6، TNF-α و غیره است که تحریک‌کننده‌ی تولید CRP در کبد هستند. در SLE، مسیرهای التهابی متفاوتی (از جمله زیاد بودن IFN-α) ممکن است تولید CRP را مهار کند یا پاسخ را به گونه‌ای متفاوت تنظیم کند.
• وجود سروزیس یا عفونت همزمان: اگر در SLE عفونت یا سروزیس باشد، CRP ممکن است به طور چشمگیری افزایش یابد، اما بدون این عوامل، افزایش CRP ممکن است کمتر مشخص باشد.
• ژنتیک و تنوع قومی: در مطالعه Harbin چین، تفاوت‌هایی مشاهده شده است که ممکن است به عوامل ژنتیکی، محیطی یا سبک زندگی مرتبط باشد. این نشان می‌دهد آستانه‌ها و الگوها ممکن است در جمعیت‌های مختلف متفاوت باشد.
• فعالیت بیماری: در RA، فعالیت زیاد بیماری معمولاً با CRP بالا همراه است؛ در SLE، فعالیت بیماری مفصلی یا سروزیس بیشتر مشخص می‌کند که CRP چقدر بالا برود. فعالیت سیستمیک لوپوس لازم نیست همیشه با CRP بالا همراه باشد.

مزایا و محدودیت‌های استفاده از RF و CRP در تشخیص افتراقی

مزایا:

• RF  یکی از آنتی‌بادی‌هایی است که در RA تقریباً شایع است و می‌تواند کمک کند در تشخیص اولیه، به‌خصوص در RA سرپازیتیوی
• CRP  به عنوان مارکر فاز حاد التهابی، در RA تقریباً همیشه پاسخ واضح‌تر دارد؛ برای مانیتورینگ درمان و فعالیت بیماری مفید است.
• ترکیب RF، CRP و سایر مارکرها (مثلاً Anti-CCP، مکمل‌ها مثل C3/C4) قدرت تشخیص افتراقی را بهتر می‌کند.

محدودیت‌ها:

• RF  مثبت بودن در SLE، سایر بیماری‌های خودایمنی، عفونت‌ها یا حتی در افراد سالم وجود دارد، لذا حساسیت و بخصوص ویژگی (specificity) RF محدود است.
• CRP  ممکن است در SLE در مواردی افزایش نیابد حتی وقتی بیماری فعال است؛ بنابراین تکیه بر آن ممکن است منجر به تشخیص غلط یا تأخیر شود.
• CRP نیز تحت تأثیر عفونت، آسیب بافتی یا سایر محرک‌های غیرخودایمنی می‌تواند افزایش یابد؛ لذا جداسازی علت التهاب ضرورت دارد.

محدودیت در استاندارد آستانه‌ها بر اساس جمعیت‌ها؛ تست‌ها باید با توجه به جمعیت محلی مورد تفسیر قرار گیرند.

نتیجه‌گیری

مقایسه RF و CRP در RA و SLE نشان می‌دهد که هر دو مارکر ارزش دارند اما کارکرد متفاوتی در این دو بیماری دارند. RF بیشتر تشخیصی است برای RA، بخصوص در RA سروپازیتیوی، اما در SLE ممکن است مثبت باشد ولی معمولاً با ارتباط ضعیف‌تر با فعالیت بیماری.CRP  در RA یک نشانگر قوی التهاب و فعالیت بیماری است؛ کاهش آن معمولاً پاسخ درمان را نشان می‌دهد. در SLE، CRP افزایش می‌یابد اما نه همیشه و نه به‌طور قابل اطمینان؛ افزایش آن بیشتر در شرایط همراه با عفونت، سروزیس، یا التهاب مفصلی محسوس دیده می‌شود. برای تشخیص افتراقی دقیق بین RA و SLE، بهترین روش ترکیب چندین مارکر آزمایشگاهی (RF، Anti-CCP، CRP، مکمل‌ها)، معاینه بالینی دقیق، سابقه بیمار و اگر لازم تصویربرداری است. همچنین توجه به تفاوت‌های جمعیتی و زیستی مهم است؛ آنچه در یک جمعیت صدق می‌کند ممکن است در جمعیت دیگری قابل تعمیم نباشد.

منابع

Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels are … in RA, SLE and OA patients

Rational Use of Blood Tests in the Evaluation of Rheumatic Diseases

Different monocyte reaction patterns in newly diagnosed, untreated RA vs lupus

A diagnostic algorithm to evaluate elevated C-reactive protein levels in juvenile SLE patients

Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus