بیماری کووید 19 یک بیماری همـه گیـر در جهـان است که از مارس 2020 مورد توجه جهانی قرار گرفته و با توجه به شیوع بالای این بیماری و گسترش سریع آن، شناسایی تظاهرات مختلف اهمیت فراوانی دارد. در این مطلب به مقالاتی درباره ی بررسی عفونت های قارچی همراه با بیماری کووید 19 می پردازیم.
ویروس کرونا ناشی از سندروم تنفسی حاد کرونا ویروس 2 (2-SARS-CoV) بوده که به سرعت به سراسر جهان گسترش یافته و باعث مرگ حدود یک میلیون نفر در جهان شده است.
مانند (SARS-CoV) و کرونا ویروس سندرم تنفسی خاورمیانه (CoV-MERS) و (SARS-CoV-2) مسئول عفونت تنفسی تحتانی است و می تواند باعث سندرم های حاد تنفسی تحتانی (ARDS) شود. این ویروس با سرکوب سیستم ایمنی و تخریب سلول های سلول های +T CD4 و+ T CD8 باعث آسیب به سلول ها می شود.
علائم بیماری کووید-19 مشابه سرماخوردگی است و عمدتا بیماری زایی این ویروس ،دستگاه تنفس را درگیر می کند. و اختلالات تنفسی ، آبریزش بینی ، سرفه خشک ، سر گیجه ، گلودرد و تب که ممکن است با سر درد ، درد در افراد با نقص دستگاه ایمنی همراه باشد.
قارچ سیاه در کمین بیماران کرونایی
بیماری قارچ سیاه یا موکور یک بیماری خطرناک و کشنده است. این قارچ معمولا از طریق سینوس ها وارد میشوند و در آنجا رسوب می‌کنند. قارچ سیاه می‌تواند به فضای سر بیمار راه پیدا کند و همچنین روی مغز و ریه‌ها تاثیر گذارد. در بیمارانی که نقص شدید سیستم ایمنی دارند، افراد دیابتی، بیماران سرطانی و پیوندی باعث نابینایی و مرگ می شود. میزان ابتلا به قارچ سیاه با شیوع کرونا در هند بسیار افزایش یافت و اکنون با اعلام مسئولان، تعداد محدودی ابتلا به بیماری قارچ سیاه در ایران نیز مشاهده شده است. با توجه به اینکه کرونا سیستم ایمنی بدن را ضعیف می کند، زمینه بروز این بیماری نیز افزایش می یابد بنابراین باید سریع تشخیص داده شده و درمان شود. در صورت تاخیر در درمان می‌تواند باعث نقص عضو و یا حتی مرگ افراد شود.
منبع ابتلا به قارچ سیاه
بیماری قارچ سیاه توسط گروهی از کپک‌ها به نام «موکورمیستس» ایجاد میشود که در سراسر محیط از جمله در خاک و گیاهان زندگی می‌کنند. قارچ سیاه در کپک ها و مواد آلی پوسیده در خاک وجود دارد. این قارچ تهاجمی از طریق استنشاق یا بریدگی و زخم‌های پوستی وارد بدن انسان میشود و روی سینوس‌ها تاثیر می‌گذارد.
بیماران یا بهبودیافتگان کرونا ممکن است از طریق مرطوب کننده‌ها یا دستگاه‌های اکسیژن ساز حاوی آب آلوده به این عفونت مبتلا شوند. باید توجه کنید که این عفونت از طریق فرد به فرد قابل سرایت نیست.
درمان
به دلیل تهاجمی بودن این بیماری، عامل عفونت باید هرچه سریع‌تر از بین برود و بافت‌های مرده نیز برداشته شود. به همین دلیل گاه جراحان مجبور میشوند بینی، چشم یا حتی فک بیماران را بردارند تا جلوی رسیدن عفونت به مغز را بگیرند. درمان باید بلافاصله بعد از تشخیص موکورمایکوزیس، با داروهای ضد قارچ تجویزی آغاز شود. دارو رشد قارچ را متوقف کرده و آن را نابود میکند. داروهای زیر ممکن است برای درمان بیماری تجویز شوند:
- آمفوتریسین B
- ایزاوکونازول
- پوزاکونازول
این دارو‌ها از طریق تزریق وریدی یا قرص مصرف میشوند.
عفونت های ثانویه به دنبال بیماری کرونا
در بررسی های انجام شده، بیماران 19-COVID با بالاترین خطر ابتلا به عفونت های قارچی فرصت طلب مواجه هستند؛ به ویژه در بیماران مسن مبتلا به سندرم های حاد تنفسی تحتانی (ARDS) و بستری در بخش های مراقبت ویژه (ICU)، که آنتی بیوتیک های وسیع الطیف سرکوب کننده سیستم ایمنی را دریافت کرده اند.
بیماران بستری در بخش های (ICU) به ویژه بیمارانی که مدت طولانی‌تری بستری هستند، چون بیشتر در معرض عفونت های قارچی مشترک بوده اند، نیاز به سیستم تهویه هوای مناسبی دارند. با توجه به این هدف، برخی نگرانی ها در مورد بیماران آلوده به SARS- CoV-2 وجود دارد.
از جمله عوامل مختلف منجر به مرگ و میر در بیماران 19-COVID، عفونت های فرصت طلب باکتریایی یا قارچی هستند که منجر به وخیم تر شدن وضعیت بیماران شده و منجر به ARDS میشوند.
بیماران مبتلا به 19-COVID در موارد شدید بیماری به عفونت های قارچی شدید مبتلا میشوند و مستعد بیماری های آسپرژیلوز ریوی، کاندیدیازیس دهانی یا پنومونی پنوموسیستیس می باشند.
بررسی بیماری های قارچی در بیماران کووید 19
- محققان در چین بر روی 99 بیمار مبتلا به 19-COVID کشت قارچ انجام دادند که در پنج مورد از آن ها عفونت قارچی یافت شد؛ از جمله یک مورد Aspergillus flavus ، یک مورد Candida glabrata و سه مورد albicans بودند.
همچنین بر روی 52 بیمار کشت و بررسی انجام دادند که در آن سه مورد (8.5%) عفونت قارچی یافت شد، از جمله A.fumigatus ،A.flavus و C.albicans عفونت قارچی بودند .
- یک مطالعه در آلمان نشان داد که آسپرژیلوز ریوی تهاجمی (IPA) مرتبط با 19-COVID در پنج بیمار (3/26 درصد) از 19 بیمار بستری با ARDS متوسط تا شدید یافت شده است .
- در هلند 31 بیمار ی که در ICU بستری بودند از این تعداد پنج نفر fumigatus شناسایی شدند.
- یک خانم 64 ساله ی دیابتیک، 4روز پس از شـروع تب 40 درجه و ضعف شدید، دچار راش اریتماتوز در ناحیه ی انته کوبیال دو طرف با گسترش به ناحیه ی تنه و زیر بغل میشود و به تدریج سرفه نیز به علائـم بیمـار اضافه میشود. علائم پوستی بیمـار پـس از گذشـت 5روز و تب و علائم تنفسی در عرض 18روز بهبود پیدا میکند. براساس درگیری سی تی اسـکن ر یـه و PCR بیمار تشخیص کوویـد 19گذاشـته مـی شـود. بیمار در این مدت جهت کنتـرل علائم و تـب ، پاراستامول مـصرف کرده است که با وجود ادامـه مـصرف پاراسـتامول راش بیمار پس از گذشت 5روز برطـرف شـده کـه احتمـال واکنش دارویی بـه دنبـال مـصرف ایـن دارو را برطـرف میکند. (شکل-1)
ضایعات پوستی در مبتلایان به کرونا
– در مقاله ی دیگری که به توصیف ضـایعات پوسـتی در بیمار مبتلا به کووید 19 پرداخته است، یـک خـانم 48ساله با آرترالژی (درد مفصلی) و میالژی (درد عضلانی)، سـرفه هـای خـشک و احتقان بینی و بدون تب مطرح شده که پس از گذشت 4روز از شروع علائم اسهال و اختلال بویایی و چـشایی نیز به علائم بیمار اضافه میشود. بـا گذشـت 13روز از زمان تشخیص بیماری با PCR و بدون سابقه ی مصرف دارو، بیمار متوجه پاپول های قرمـز / زرد خـارش دار در پاشنه ی هر دو پا بدون درگیری سـایر نـواحی پوسـتی مــی شــود کــه تــشخیص هــای افتراقــی کهیــر، کهیــر واسـکولیتی و درماتوزهـای نوتروفیلیـک برای بیمار مطرح میشود.
اما بـا توجه به شرایط همـه گیـری بیمـاری در جامعـه بـرای بیمار بیوپسی درخواست نمی شود. با این حال احتمـال همراهی این ضایعه ی پوستی بـا بیمـاری کوویـد 19 و اهمیت توجه به تظاهرات پوستی این بیمـاران در ایـن مطالعه مطرح شده است. شکل 2
عوارض عفونت قارچی در کودکان
– در مجلـه Academy American of Pediatrics، یک کودکی با تظـاهرات بیمـاری کـاوازاکی و PCR مثبـت کووید 19گزارش شده است. بیمار شیرخوار 6 ماهه بوده کـه در ابتـدا بـا تـب و راش های اریتماتو و گسترده در تنه و اندام و عدم میـل به مصرف شیر به اورژانس اطفال ارجاع داده میشـود. در روز چهارم از شروع علائم، احتقان بینی نیز به علائم بیمار اضافه میشود.
در معاینه ی شیرخوار، علاوه بر تب و راش گــسترده، کنژکتویــت (التهاب ملتحمه) دوطرفــه ی غیرچرکــی، خشکی و قرمزی لب ها، قرمزی و ادم (ورم) نواحی اکـرال بـدون لنفادنوپاتی مشهود بوده که با تشخیص کاوازاکی بـرای بیمار IVIG و دوز بالای آسپرین در بخش اطفال شـروع میشود و علائم بیمار به طور قابل توجهی بهبود می یابد.
بــا توجــه بــه احتقــان بینــی بــرای بیمــار عکــس قفسه سینه درخواست می شود که کدورت خفیـف لـوب چپ ریه در آن مـشهود بـوده. تـست کوویـد 19 نیـز ارسال میشود که در زمـان تـرخیص بیمـار، نتیجـه ی مثبت آن مشخص میشود.
تحقیقات انجام شده در ایران
– در مطالعه ای در ایران برروی 53 بیمار مبتلا به 19-COVID در بیمارستان بستری شده با OPC مورد مطالعه قرار گرفتند . اطلاعات بالینی مربوطه استخراج شد . پس از شناسایی سویه ،تست حساسیت ضد قارچ با توجه به A3-M27 CLSI انجام شد. در 53 بیمار 19-COVID مبتلا به OPC، بیماری های قلبی عروقی (52.83 %) دیابت (37.7٪) اصلی ترین شرایط زمینه ای بودند و شایعترین عامل خطر، لنفوپنی (71%) بود.
در بین گونه ها (C.Albicans (٪70.7 شایع ترین بود. پس از آن (C.glabrata (% 10.7 ،
(9.2%) C.dubliniensis، (4.6%) parapsilosis sensu stricto ،(3%) C.tropicalis و P کودریاوزوی (5 .1 ٪) شایع تر بودند.
اکثر جدایه های قارچ کاندیدا به هر سه گروه داروهای ضد قارچ حساس بودند. در نتیجه داده های ما برخی نگرانی ها را در مورد وقوع (OPC (Oropharyngeal Candidiasis یا کاندیدیازیس دهانی در بیماران 19-COVID ایرانی روشن کرد.
نتیجه گیری نهایی
شیوع کووید- 19 به یک تهدید بالینی برای جمعیت عمومی و پرسنل مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان تبدیل شده است. با این حال، دانش ما در مورد این ویروس جدید محدود است. گزینه مؤثر آنتی ویروس درمانی و واکسیناسیون در حال حاضر تحت ارزیابی و توسعه است. آنچه ما اکنون می توانیم انجام دهیم، اجرای تهاجمی اقدامات کنترل عفونت برای جلوگیری از گسترش کروناویروس جدید از طریق انتقال انسان به انسان است. مقامات بهداشت عمومی نیز باید نظارت بر اوضاع داشته باشند. هرچه دانش بیشتری در مورد این ویروس جدید و شیوع آن در دسترس باشد امکان مقابله بهتر امکان پذیرتر خواهد بود. امید است با کشف واکسن، دارو و اقدامات درمانی موثر بر کرونا ویروس نوین-2019 و کووید-19 در آینده نزدیک غلبه شود.
برگرفته از نشریه علمی – دانشجویی قارچ شناسی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران شماره 4 – پاییز 99
